Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược (cấp lần đầu) - Mẫu số 1aĐĐN-CC

Mẫu số 1a/ĐĐN-CC: Mẫu đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề dược (cấp lần đầu) (Ban hành kèm theo Thông tư 10/2013/TT-BYT ngày 29/3/2013 của Bộ Y tế). CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC Kính gửi: .............................2............................................ Họ và tên: ............................................................................................................. Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................... Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:........................................................................... Chỗ ở hiện nay: ...................................................................................................... Giấy chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:...... Ngày cấp:............. Nơi cấp:............ Điện thoại:............................................. Email (nếu có): ...................................... Văn bằng chuyên môn: ........................................................................................... Đã có thời gian thực hành tại cơ sở dược............................................................... Từ ngày............................................ đến ngày....................................................... Đơn vị công tác cuối cùng....................................................................................... Đề nghị cấp Chứng chỉ hành nghề dược đăng ký là người quản lý chuyên môn của các hình thức tổ chức kinh doanh sau: 1 Doanh nghiệp sản xuất thuốc 2 Doanh nghiệp sản xuất vắc xin, sinh phẩm 3 Hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể sản xuất dược liệu, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu 4 Doanh nghiệp bán buôn thuốc 5 Doanh nghiệp bán buôn vắc xin, sinh phẩm y tế 6 Hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể buôn bán dược liệu, thuốc đông y, thuốc từ dược liệu 7 Đại lý bán buôn vắc xin, sinh phẩm y tế 8 Nhà thuốc 9 Quầy thuốc 10 Đại lý bán thuốc của doanh nghiệp 11 Cơ sở bán lẻ thuốc chuyên bán thuốc đông y, thuốc từ dược liệu 12 Tủ thuốc trạm y tế 13 Doanh nghiệp xuất khẩu, nhập khẩu thuốc 14 Doanh nghiệp làm dịch vụ kiểm nghiệm thuốc 15 Doanh nghiệp làm dịch vụ bảo quản thuốc 16 Doanh nghiệp làm dịch vụ bảo quản vắc xin, sinh phẩm y tế 17 Doanh nghiệp làm dịch vụ kiểm nghiệm vắc xin, sinh phẩm y tế ...... Sau khi nghiên cứu Luật Dược và các quy định khác về hành nghề dược, tôi xin cam đoan: - Thực hiện nghiêm túc và đầy đủ các quy định hiện hành của Luật Dược và các văn bản quy phạm pháp luật về dược có liên quan; - Thường xuyên quan tâm nghiên cứu và nắm vững các văn bản về hành nghề dược và thực hiện nghiêm chỉnh trong quá trình hành nghề; - Chỉ đăng ký là người quản lý chuyên môn hoặc chủ cơ sở của một trong các loại hình ghi trong Chứng chỉ hành nghề tại một địa điểm kinh doanh; - Trong quá trình hành nghề, nếu có thay đổi tôi cam kết sẽ làm các thủ tục xin cấp lại Chứng chỉ hành nghề dược, Giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh thuốc. Nếu vi phạm tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật. Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề dược cho tôi. ............, ngày.... tháng.... năm.... Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau: 1. Bản sao có chứng thực văn bằng chuyên môn. 2. Giấy xác nhận về thời gian thực hành ở cơ sở dược hợp pháp do người đứng đầu cơ sở đó cấp theo mẫu do Bộ Y tế quy định. 3. Bản sao có chứng thực Giấy chứng minh nhân dân/hộ chiếu nếu hồ sơ gửi bằng đường bưu điện (hoặc bản chụp và xuất trình bản gốc để đối chiếu nếu hồ sơ nộp trực tiếp). 4. Lý lịch tư pháp được cơ quan có thẩm quyền của nước sở tại xác nhận hoặc Giấy phép lao động và Giấy xác nhận là thành viên Hội đồng quản trị hoặc Ban giám đốc của cơ sở kinh doanh thuốc (Đối với người nước ngoài hoặc người Việt Nam định cư ở nước ngoài). 5. Giấy chứng nhận sức khỏe do cơ quan y tế có thẩm quyền cấp trong thời hạn 12 tháng. 6. Hai ảnh 04cm x 06cm. Mẫu số 3/GXN: Giấy xác nhận thời gian thực hành tại cơ sở dược hợp pháp (Ban hành kèm theo Thông tư 10/2013/TT-BYT ngày 29/3/2013 của Bộ Y tế). CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- GIẤY XÁC NHẬN THỜI GIAN THỰC HÀNH TẠI CƠ SỞ DƯỢC HỢP PHÁP Tên đơn vị ............................................................................................................. Xác nhận ông/bà ................................................................................................... Thường trú tại ....................................................................................................... Chức vụ ................................................................................................................. ............................................................................................................................... Đã có thời gian công tác tại .................................................................................. ............................................................................................................................... ............................................................................................................................... Nhiệm vụ được phân công:................................................................................... Trong thời gian công tác không có vi phạm đạo đức nghề nghiệp. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về xác nhận trên./. ....., ngày... tháng... năm... Thủ trưởng đơn vị (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) Mẫu số 9a, 9b/CCHN: Mẫu Chứng chỉ hành nghề dược (trang 1, 4) (Ban hành kèm theo Thông tư 10/2013/TT-BYT ngày 29/3/2013 của Bộ Y tế) ĐẠO ĐỨC HÀNH NGHỀ DƯỢC (Ban hành kèm theo Quyết định số 2397/1999/QĐ-BYT ngày 10/8/1999 của Bộ trưởng Bộ Y tế) 1. Phải đặt lợi ích của người bệnh và sức khỏe nhân dân lên trên hết. 2. Phải hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và tiết kiệm cho người bệnh và nhân dân. 3. Phải tôn trọng vào bảo vệ quyền, những bí mật liên quan đến bệnh tật của người bệnh. 4. Phải nghiêm chỉnh chấp hành pháp luật và những quy định chuyên môn, thực hiện Chính sách Quốc gia về thuốc. Không lợi dụng hoặc tạo điều kiện cho người khác lợi dụng nghề nghiệp để mưu cầu lợi ích cá nhân, vi phạm pháp luật. 5. Phải tôn trọng và hợp tác với cơ quan quản lý nhà nước, kiên quyết đấu tranh với những hiện tượng tiêu cực trong hoạt động nghề nghiệp. 6. Phải trung thực, thật thà, đoàn kết, kính trọng các bậc thầy, tôn trọng đồng nghiệp, sẵn sàng học hỏi kinh nghiệm, trao đổi kiến thức với đồng nghiệp và giúp đỡ nhau cùng tiến bộ. 7. Phải hợp tác chặt chẽ với các cán bộ y tế khác để thực hiện tốt nhiệm vụ phòng chống dịch bệnh, khám chữa bệnh, nghiên cứu khoa học. 8. Phải thận trọng, tỷ mỷ, chính xác trong khi hành nghề. Không được vì mục đích lợi nhuận mà làm thiệt hại sức khỏe và quyền lợi của người bệnh, ảnh hưởng xấu đến danh dự và phẩm chất nghề nghiệp. 9. Không ngừng học tập nâng cao trình độ chuyên môn, kinh nghiệm nghề nghiệp, tích cực nghiên cứu và ứng dụng tiến bộ khoa học - công nghệ, phát huy sáng kiến, cải tiến, đáp ứng tốt các yêu cầu phục vụ xã hội trong mọi tình huống. 10. Phải nâng cao tinh thần trách nhiệm trong hành nghề, gương mẫu thực hiện nếp sống văn minh, tích cực tham gia đấu tranh phòng chống các tệ nạn xã hội. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ DƯỢC Mẫu số 09ª/CCHN: Mẫu Chứng chỉ hành nghề dược cấp lần đầu (trang 2, 3) (Ban hành kèm theo Thông tư 10/2013/TT-BYT ngày 29/3/2013 của Bộ Y tế) UBND TỈNH/TP SỞ Y TẾ Số: ............/* -CCHND Ảnh 4 x 6 Chứng chỉ có giá trị từ ngày.... tháng... năm.... CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ----------- GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ Chứng nhận Ông (Bà): Năm sinh:          Số CMND/Hộ chiếu: Trình độ chuyên môn: Địa chỉ thường trú: Đủ tiêu chuẩn hành nghề dược các hình thức tổ chức kinh doanh thuốc sau [1]: .............., ngày.......... tháng........ năm...... GIÁM ĐỐC (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ tên) [1]- Ghi đầy đủ các hình thức kinh doanh thuốc mà cá nhân đủ điều kiện, nhưng khi hành nghề chỉ được là người quản lý chuyên môn của một hình thức * Số CCHN cấp lần đầu theo hệ thống ký hiệu quy định tại Phụ lục 2 của Thông tư này.