Đơn đề nghị cấp các loại giấy theo yêu cầu của bảo hiểm nhân thọ để thanh toán viện phí nội trú tại trung tâm y tế huyện Đoan Hùng

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp các loại giấy theo yêu cầu của bảo hiểm nhân thọ để thanh toán viện phí nội trú Kính gửi: Trung tâm Y tế huyện Đoan Hùng. Tên tôi là: .................................................................................................................... Ngày tháng năm sinh: ............................ .. ......................................... Địa chỉ: ....................................................................................................................... Số điện thoại: .............................................................................................................. Tôi xin trình bày một việc như sau: Tên bệnh nhân: ............................................................................................................ Ngày tháng năm sinh: Địa chỉ: ....................................................................................................................... Nơi làm việc: Số điện thoại:....... Đã nhập viện và điều trị từ ngày:./.../ đến ngày ././. Nay tôi làm đơn này đề nghị Trung tâm Y tế các nội dung như sau: Tôi xin được cấp các loại giấy tờ sau (ví dụ: giấy ra viện, giấy chứng nhận phẫu thuật, giấy chứng nhận thương tích, bảng kê chi phí khám chữa bệnh, kết quả Xquang) có dấu treo của Trung tâm Y tế: ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Xin lại phim chụp Xquang hoặc phim chụp CT-Scanner (nếu muốn xin lại đề nghị ghi rõ loại phim muốn xin lại) .. *Lý do xin cấp các loại giấy tờ trên (ghi rõ mục đích sử dụng các loại giấy tờ): ...... . Kính mong Ban Lãnh đạo Trung tâm Y tế xem xét và giải quyết. Tôi xin chân thành cảm ơn! ., ngày . tháng . năm . NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ tên) ĐƠN MẪU CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp các loại giấy theo yêu cầu của bảo hiểm nhân thọ để thanh toán viện phí nội trú Kính gửi: Trung tâm Y tế huyện Đoan Hùng. Tên tôi là: Nguyễn Văn A Ngày tháng năm sinh: 12/08/1992 Địa chỉ: Thôn 7, xã Vân Du, huyện Đoan Hùng, tỉnh Phú Thọ Số điện thoại: 0398115230 Tôi xin trình bày một việc như sau: Tên bệnh nhân: Nguyễn Văn B Ngày tháng năm sinh: 05/3/1986 Địa chỉ: Thôn 9, thị trấn Đoan Hùng, huyện Đoan Hùng, tỉnh Phú Thọ Nơi làm việc: không (vì là lao động tự do). Số điện thoại: 0398551253 Đã nhập viện và điều trị từ ngày: 15/9/2020 đến ngày 30/9/2020 Nay tôi làm đơn này đề nghị Trung tâm Y tế các nội dung như sau: Xin được cấp các loại giấy tờ sau (viết liền) có dấu treo của Trung tâm Y tế: Giấy ra viện, Giấy chứng nhận phẫu thuật, giấy chứng nhận thương tích, bảng kê chi phí khám chữa bệnh, kết quả Xquang. Xin lại phim chụp Xquang hoặc phim chụp CT-Scanner: Tôi muốn xin lại phim chụp Xquang. *Lý do xin cấp các loại giấy tờ trên: Hoàn thiện hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm nhân thọ Manulife Kính mong Ban Lãnh đạo Trung tâm Y tế xem xét và giải quyết. Tôi xin chân thành cảm ơn! Vân Du, ngày 15 tháng 05 năm 2021 NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ tên) Nguyễn Văn A