Đơn đề nghị cấp bổ sung hoặc cấp lại giấy chứng nhận

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _____________________________________ ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp bổ sung hoặc cấp lại giấy chứng nhận.............Ghi chú: Ghi rõ loại giấy chứng nhận đề nghị cấp bổ sung/cấp lại (Giấy chứng nhận thương binh, Giấy chứng nhận thân nhân liệt sĩ...). .......... ____________ Kính gửi: ................. Ủy ban nhân dân cấp xã nơi thường trú/cơ quan có thẩm quyền. Họ và tên: Ngày tháng năm sinh: Nam/Nữ: CCCD/CMND số . Ngày cấp Nơi cấp Quê quán Nơi thường trú: Số điện thoại:... Tôi là Ghi rõ diện người có công (thương binh, bệnh binh, người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học....). Đã được hưởng trợ cấp theo quyết định số Ghi rõ số Quyết định hưởng trợ cấp, ngày tháng năm, nơi cấp. Đề nghị được cấp bổ sung/cấp lại Giấy chứng nhận Ghi rõ loại giấy chứng nhận đề nghị cấp bổ sung/cấp lại (Giấy chứng nhận thương binh, Giấy chứng nhận thân nhân liệt sĩ...). Lý do Ghi rõ lý do đề nghị cấp lại/cấp bổ sung. : ...., ngày... tháng... năm... Xác nhận cơ quan, đơn vị có thẩm quyền Cơ quan, đơn vị quản lý trực tiếp xác nhận đối với người đang công tác trong quân đội, công an. UBND cấp xã xác nhận đối với người có công hoặc thân nhân liệt sĩ do ngành LĐTBXH quản lý. Ông (bà)..... hiện thường trú tại. và có chữ ký trên bản khai là đúng QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký, dấu/chữ ký số của cơ quan, tổ chức) Họ và tên .... ngày ... tháng ... năm ... Người làm đơn (Ký, ghi rõ họ và tên)