Đơn đăng ký kiểm tra “thực hành tốt phân phối thuốc” (đăng ký kiểm tra lần đầu)

Mẫu số 1/GDP TÊN ĐƠN VỊ CHỦ QUẢN TÊN ĐƠN VỊ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ––––––––––––––––– .......ngày .... tháng ..... năm ..... ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM TRA “THỰC HÀNH TỐT PHÂN PHỐI THUỐC” (Đăng ký kiểm tra lần đầu) Kính gửi : Sở Y tế ... 1- Tên cơ sở: 2- Địa chỉ trụ sở: 3- Điện thoại: ............................... Fax:............................... E-Mail: 4- Quyết định thành lập cơ sở (hoặc Giấy đăng ký kinh doanh hoặc Giấy chứng nhận đầu tư) số ............... do ................. cấp. Đăng ký kiểm tra Thực hành tốt phân phối thuốc (GDP) tại: Kho bảo quản số ....: * Địa chỉ: * Điều kiện bảo quản, phân phối đối với: a) Thuốc thành phẩm: Thuốc thành phẩm thông thường bảo quản ở điều kiện thường/mát/lạnh .............. □/□/□ Thuốc thành phẩm gây nghiện /hướng thần/tiền chất làm thuốc............ □/□/□ Vắc xin, sinh phẩm y tế bảo quản ở điều kiện thường/mát/lạnh............ □/□/□ Thuốc thành phẩm bảo quản điều kiện đặc biệt khác:............................ □ b) Nguyên liệu làm thuốc Nguyên liệu làm thuốc thành phẩm không vô trùng bảo quản ở điều kiện thường/mát/lạnh ................................................................................ □/□/□ Nguyên liệu làm thuốc thành phẩm vô trùng (tiêm, tra mắt) bảo quản ở điều kiện thường/mát/lạnh ..................................................................... □/□/□ Nguyên liệu là thuốc gây nghiện /hướng thần/tiền chất làm thuốc ........ □/□/□ Nguyên liệu kháng sinh Penicillin/Cephalosporin/Betalactam khác ..... □/□/□ Nguyên liệu là hormon/nội tiết tố/men vi sinh ....................................... □/□/□ Tá dược, vỏ nang .................................................................................... □/□ Dược liệu đã qua sơ chế, chế biến ........................................................... □ Bao bì trực tiếp với thuốc ........................................................................ □ Các loại khác ..........................................(ghi rõ).................................... □ Kho bảo quản số ....: * Địa chỉ: * Điều kiện bảo quản, phân phối đối với: a) Thuốc thành phẩm: - ............... b) Nguyên liệu làm thuốc .... Tài liệu gửi kèm: (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)