Đơn đăng ký hành nghề quản lý chất thải nguy hại (cấp lần đầu/cấp gia hạn/cấp điều chỉnh)

......................(1) _______ CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------------- (Địa danh), ngày ... tháng ... năm ...... ĐƠN ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ QUẢN LÝ CHẤT THẢI NGUY HẠI (cấp lần đầu/cấp gia hạn/cấp điều chỉnh) Kính gửi: ....................................(2) 1. Phần khai chung: 1.1. Tên tổ chức, cá nhân đăng ký hành nghề: Địa chỉ văn phòng: Điện thoại: Fax: E-mail: Tài khoản số: tại: Giấy CMND (nếu là cá nhân) số: ngày cấp: nơi cấp: Giấy đăng ký kinh doanh số: ngày cấp: nơi cấp: Mã số QLCTNH hiện có (trường hợp gia hạn hoặc điều chỉnh Giấy phép): Giấy phép QLCTNH có giá trị đến ngày (trường hợp gia hạn hoặc điều chỉnh Giấy phép): Tên người liên hệ (trong quá trình tiến hành thủ tục): 1.2. Cơ sở xử lý CTNH (trường hợp có nhiều hơn một thì trình bày lần lượt từng cơ sở): Tên (nếu có): Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: Giấy đăng ký kinh doanh (nếu có) số: ngày cấp: nơi cấp: 1.3. Đại lý vận chuyển CTNH (trường hợp có nhiều hơn một thì trình bày từng đại lý): Tên (nếu có): Địa chỉ: Điện thoại: Fax: E-mail: Giấy đăng ký kinh doanh (nếu có) số: ngày cấp: nơi cấp: (Trường hợp điều chỉnh Giấy phép thì ghi rõ là cơ sở xử lý hoặc đại lý vận chuyển CTNH đã được cấp phép hay đăng ký bổ sung). 2. Địa bàn hoạt động đăng ký: Vùng Tỉnh Ghi tên vùng theo bảng 2 Phụ lục 6 kèm theo Thông tư này Ghi tên từng tỉnh hoặc ghi “toàn bộ vùng” (lưu ý không ghi cấp địa bàn nhỏ hơn tỉnh) (Phân biệt rõ danh sách đối với từng cơ sở và đại lý nếu không giống nhau; Trường hợp đăng ký điều chỉnh Giấy phép liên quan đến thay đổi, bổ sung địa bàn hoạt động thì phân biệt rõ địa bàn hoạt động đã được cấp phép và địa bàn hoạt động đăng ký thay đổi, bổ sung). 3. Danh sách phương tiện, thiết bị chuyên dụng đăng ký: TT Tên phương tiện, thiết bị Số lượng (đơn vị đếm) Loại hình (ví dụ: đóng gói, bảo quản, vận chuyển, lưu giữ, tái chế, tận thu, đồng xử lý, cô lập, chôn lấp...) (Phân biệt rõ danh sách đối với từng cơ sở và đại lý nếu không giống nhau; trường hợp đăng ký điều chỉnh Giấy phép liên quan đến thay đổi, bổ sung các phương tiện, thiết bị chuyên dụng thì phân biệt rõ danh sách đã được cấp phép và danh sách đăng ký thay đổi, bổ sung). 4. Danh sách CTNH đăng ký vận chuyển, xử lý: TT Tên chất thải Trạng thái tồn tại Số lượng (kg/năm) Mã CTNH Phương án xử lý Mức độ xử lý (rắn/lỏng/bùn) (tương đương tiêu chuẩn, quy chuẩn nào) Tổng số lượng (Phân biệt rõ danh sách đối với từng cơ sở và đại lý nếu không giống nhau; trường hợp đăng ký điều chỉnh Giấy phép liên quan đến thay đổi, bổ sung các phương tiện, thiết bị chuyên dụng thì phân biệt rõ danh sách đã được cấp phép và danh sách đăng ký thay đổi, bổ sung). 4a. Danh sách CTNH đăng ký vận chuyển để tái sử dụng trực tiếp (nếu có): TT Tên chất thải Trạng thái tồn tại Số lượng (kg/năm) Mã CTNH (rắn/lỏng/bùn) Tổng số lượng (Trường hợp đăng ký điều chỉnh Giấy phép liên quan đến thay đổi, bổ sung các CTNH thì phân biệt rõ danh sách CTNH đã được cấp phép và danh sách CTNH đăng ký thay đổi, bổ sung). 5. Mục lục Bộ hồ sơ đăng ký: Tôi xin cam đoan rằng những thông tin cung cấp ở trên là đúng sự thật. Đề nghị quý Cơ quan xem xét hồ sơ và cấp (hoặc cấp gia hạn hoặc cấp điều chỉnh) Giấy phép, đồng thời kiểm tra, xác nhận về việc thực hiện các nội dung của Báo cáo và yêu cầu của Quyết định số ... ngày .../.../...... của Bộ Tài nguyên và Môi trường về việc phê duyệt báo cáo Đánh giá tác động môi trường của Dự án ... (trường hợp Tổng cục Môi trường là CQCP). .......................................(3) (Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu) Ghi chú: (1) Tên tổ chức, cá nhân đăng ký hành nghề; (2) CQCP tương ứng theo quy định tại Điều 4 Thông tư này; (3) Người có thẩm quyền ký của tổ chức, cá nhân đăng ký hành nghề.