Đơn đăng ký cấp chứng chỉ hành nghề giám sát thi công xây dựng công trình

Phụ lục số 1a CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập –Tự do – Hạnh phúc ……………………..…, ngày………………. …tháng ………………… năm …………….… ĐƠN ĐĂNG KÝ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ GIÁM SÁT THI CÔNG XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH Kính gửi: Sở Xây Dựng thành phố Hồ Chí Minh 1. Họ và tên: 2. Ngày sinh: 3. Nơi sinh: 4. Quốc tịch: 5. Số chứng minh nhân dân:....... ngày cấp: ............ nơi cấp: ................... Hoặc số hộ chiếu (đ/v người nước ngoài): ..... ngày cấp: ......... nơi cấp: ........... 6. Địa chỉ thường trú: - Địa chỉ tạm trú (nếu có): 7. Trình độ chuyên môn: - Văn bằng: + Cao học, đại học: .......... (ghi rõ tên văn bằng, chuyên ngành), số..... cấp ngày....., do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. + Cao đẳng, trung học: ......... (ghi rõ tên văn bằng, chuyên ngành), số..... cấp ngày....., do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. + Chứng nhận bồi dưỡng nghiệp vụ giám sát: ..........................(ghi nội dung được đào tạo, bồi dưỡng) số ......... ngày ............ do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. + Chứng chỉ hành nghề hoạt động xây dựng đã được cấp (nếu có) số: ...... ngày ....... do ... (ghi tên tổ chức cấp chứng chỉ) cấp. 8- Kinh nghiệm nghề nghiệp: - Thời gian đã tham gia hoạt động xây dựng (Tham gia thiết kế, thi công, giám sát thi công xây dựng): ………. năm (Từ ngày… tháng… năm… đến ngày …tháng …năm…). + Thiết kế : ………. năm (Từ ngày… tháng… năm… đến ngày …tháng …năm…). + Thi công: ………. năm (Từ ngày… tháng… năm… đến ngày …tháng …năm…). + Giám sát: ………. năm (Từ ngày… tháng… năm… đến ngày …tháng …năm…) - Số lượng công trình đã tham gia: ….... công trình. + Thiết kế : * Tham gia: ……………………………… công trình. * Chủ trì, chủ nhiệm: ………………………………công trình. + Thi công:………………………….…… công trình. + Giám sát: …………………………….… công trình. Đề nghị được cấp chứng chỉ hành nghề giám sát thi công xây dựng công trình với các nội dung sau: - Loại công trình: - Lĩnh vực giám sát: Tôi cam đoan không phải là công chức đang làm công việc quản lý hành chính Nhà nước; có đủ năng lực hành vi dân sự theo qui định của pháp luật; chưa có hành vi gây ra sự cố làm hư hỏng công trình, làm giảm chất lượng công trình trong hoạt động xây dựng. Tôi xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung đơn này và cam kết hành nghề trong hoạt động xây dựng theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các quy định pháp luật có liên quan./. Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ và tên) Phụ lục số 1b BẢN KHAI KINH NGHIỆM CÔNG TÁC CHUYÊN MÔN TRONG HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG 1. Họ và tên: 2. Quá trình hoạt động chuyên môn trong xây dựng: Số TT Thời gian hoạt động chuyên môn về xây dựng Tên cơ quan, tổ chức Nội dung hoạt động xây dựng Chủ đầu tư và địa điểm xây dựng. 1 Từ ngày….. tháng…năm…. Đến ngày ……tháng… năm … - Tên cơ quan: ….. - Địa chỉ: ….. - Thời gian tham gia cơ quan, tổ chức: Từ ngày….. tháng…năm…. Đến ngày ……tháng…năm (Nếu hoạt động độc lập thì ghi: Hoạt động độc lập theo Giấy đăng ký kinh doanh số ……. cấp ngày…. tháng …. năm …. của …..(ghi tên đơn vị cấp)) - Tên công trình: … - Loại công trình: (Dân dụng/ Công nghiệp/ Giao thông cầu /đường bộ / Thủy lợi/ Thủy điện …..) - Thời gian thực hiện hợp đồng: từ ngày …tháng… năm…. đến ngày …… tháng…. năm…. đã nghiệm thu, bàn giao. - Công việc cơ quan, tổ chức quản lý ký thực hiện: (Tư vấn thiết kế/ Tư vấn giám sát/ Thi công xây dựng công trình…..) - Công việc cá nhân được giao thực hiện: (Chủ trì hoặc Tham gia thiết kế kiến trúc công trình/ Tham gia thi công hệ thống điện/ Tham gia giám sát công tác lắp đặt thiết bị công nghệ/ Tham gia khảo sát địa chất thủy văn .....) - Chủ đầu tư: …… - Địa điểm xây dựng công trình: …. 2 … Tôi xin cam đoan nội dung bản khai này là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm. Xác nhận của cơ quan quản lý trực tiếp Người làm đơn (hoặc Hội nghề nghiệp- trường hợp hoạt động độc lập) (Ký và ghi rõ họ tên) Ghi chú: - Những chữ in nghiên chỉ mang tính chất tham khảo, gợi ý. Khi kê khai đề nghị kê khai đúng công việc đã tham gia hoạt động xây dựng, lĩnh vực đề nghị cấp chứng chỉ .... - Phần ghi chú này, các chữ in nghiên và các nội dung không liên quan cần xóa bỏ sau khi kê khai. Công ty: (tên công ty xác nhận) Địa chỉ: (nơi đặt trụ sở chính của công ty xác nhận) Xác nhận Ông (Bà)......................................................... đã trực tiếp tham gia thiết kế, thi công, giám sát các công trình đã kê khai nêu trên. Trong quá trình hoạt động xây dựng ông/bà …… không vi phạm các quy định pháp luật, không gây ra sự cố công trình. Kính đề nghị Sở Xây dựng TP.Hồ Chí Minh xét cấp chứng chỉ hành nghề giám sát thi công xây dựng công trình cho ông/ bà ……… Tôi xin chịu trách nhiệm về xác nhận trên./. Đại diện hợp pháp của đơn vị (Ký tên, đóng dấu) Phụ lục số 1c CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập –Tự do – Hạnh phúc ……………………..…, ngày………………. …tháng ………………… năm …………….… ĐƠN ĐĂNG KÝ CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ GIÁM SÁT THI CÔNG XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH (Cho trường hợp mất và rách nát) Kính gửi: Sở Xây Dựng thành phố Hồ Chí Minh 1. Họ và tên: 2. Ngày sinh: 3. Nơi sinh: 4. Quốc tịch: 5. Số chứng minh nhân dân:....... ngày cấp: ............ nơi cấp: ................... Hoặc số hộ chiếu (đ/v người nước ngoài): ..... ngày cấp: ......... nơi cấp: ........... 6. Địa chỉ thường trú: - Địa chỉ tạm trú (nếu có): 7. Trình độ chuyên môn: - Văn bằng: + Cao học, đại học: .......(ghi rõ tên văn bằng, chuyên ngành), số..... cấp ngày....., do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. + Cao đẳng, trung học: ......... (ghi rõ tên văn bằng, chuyên ngành), số..... cấp ngày....., do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. - Chứng nhận bồi dưỡng nghiệp vụ giám sát: ..........................(ghi nội dung được đào tạo, bồi dưỡng) số ......... ngày ............ do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. 8. Chứng chỉ hành nghề giám sát thi công xây dựng công trình đã được Sở Xây dựng thành phố Hồ Chí Minh cấp ngày: ………… .Mã số chứng chỉ: …………. Chứng chỉ hành nghề giám sát thi công xây dựng công trình của tôi bị mất/ rách nát (chọn 1 trong 2). Để đủ điều kiện tham gia hoạt động xây dựng theo quy định, đề nghị Sở Xây dựng thành phố Hồ Chí Minh cấp lại chứng chỉ hành nghề giám sát thi công xây dựng công trình với các nội dung sau: - Loại công trình: - Lĩnh vực chuyên môn giám sát: Tôi cam đoan không phải là công chức đang làm công việc quản lý hành chính Nhà nước; có đủ năng lực hành vi dân sự theo qui định của pháp luật; chưa có hành vi gây ra sự cố làm hư hỏng công trình, làm giảm chất lượng công trình trong hoạt động xây dựng. Tôi xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung đơn này và cam kết hành nghề trong hoạt động xây dựng theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các quy định pháp luật có liên quan./. Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ và tên) Phụ lục số 1d CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập –Tự do – Hạnh phúc ……………………..…, ngày………………. …tháng ………………… năm …………….… ĐƠN ĐĂNG KÝ BỔ SUNG NỘI DUNG CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ GIÁM SÁT THI CÔNG XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH Kính gửi: Sở Xây Dựng thành phố Hồ Chí Minh 1. Họ và tên: 2. Ngày sinh: 3. Nơi sinh: 4. Quốc tịch: 5. Số chứng minh nhân dân:....... ngày cấp: ............ nơi cấp: ................... Hoặc số hộ chiếu (đ/v người nước ngoài): ..... ngày cấp: ......... nơi cấp: ........... 6. Địa chỉ thường trú: - Địa chỉ tạm trú (nếu có): 7. Trình độ chuyên môn: - Văn bằng: + Cao học, đại học: .......... (ghi rõ tên văn bằng, chuyên ngành), số..... cấp ngày....., do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. + Cao đẳng, trung học: ......... (ghi rõ tên văn bằng, chuyên ngành), số..... cấp ngày....., do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. + Chứng nhận bồi dưỡng nghiệp vụ giám sát: ..........................(ghi nội dung được đào tạo, bồi dưỡng) số ......... ngày ............ do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. 8- Chứng chỉ hành nghề giám sát thi công xây dựng công trình đã được Sở Xây dựng thành phố Hồ Chí Minh cấp số: ...... ngày ....... , với các nội dung sau: - Loại công trình: - Lĩnh vực giám sát: 9- Kinh nghiệm nghề nghiệp về lĩnh vực đề nghị bổ sung: - Thời gian đã tham gia thiết kế, thi công, giám sát thi công xây dựng: ………. năm (Từ ngày… tháng… năm… đến ngày …tháng …năm…). + Thiết kế : ………. năm (Từ ngày… tháng… năm… đến ngày …tháng …năm…). + Thi công: ………. năm (Từ ngày… tháng… năm… đến ngày …tháng …năm…). + Giám sát: ………. năm (Từ ngày… tháng… năm… đến ngày …tháng …năm…) - Số lượng công trình đã tham gia: ….... công trình. + Thiết kế : * Tham gia: ……………………………… công trình. * Chủ trì, chủ nhiệm: ………………………………công trình. + Thi công:………………………….…… công trình. + Giám sát: …………………………….… công trình. Đề nghị được bổ sung nội dung chứng chỉ hành nghề giám sát thi công xây dựng công trình: - Loại công trình: - Lĩnh vực giám sát: Tôi cam đoan không phải là công chức đang làm công việc quản lý hành chính Nhà nước; có đủ năng lực hành vi dân sự theo qui định của pháp luật; chưa có hành vi gây ra sự cố làm hư hỏng công trình, làm giảm chất lượng công trình trong hoạt động xây dựng. Tôi xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung đơn này và cam kết hành nghề trong hoạt động xây dựng theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các quy định pháp luật có liên quan./. Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ và tên) Phụ lục số 2a CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập –Tự do – Hạnh phúc ……………………..…, ngày………………. …tháng ………………… năm …………….… ĐƠN ĐĂNG KÝ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KIẾN TRÚC SƯ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG Kính gửi: Sở Xây dựng thành phố Hồ Chí Minh. 1. Họ và tên: 2. Ngày sinh: 3. Nơi sinh: 4. Quốc tịch: 5. Số chứng minh nhân dân:....... ngày cấp: ............ nơi cấp: ................... Hoặc số hộ chiếu (đ/v người nước ngoài): ..... ngày cấp: ......... nơi cấp: ........... 6. Địa chỉ thường trú: - Địa chỉ tạm trú (nếu có): 7. Trình độ chuyên môn: - Văn bằng: + Cao học, đại học: .......... (ghi rõ tên văn bằng, chuyên ngành), số..... cấp ngày....., do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. + Cao đẳng, trung học: ......... (ghi rõ tên văn bằng, chuyên ngành), số..... cấp ngày....., do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. + Chứng chỉ hành nghề hoạt động xây dựng đã được cấp (nếu có) số: ...... ngày ....... do ... (ghi tên tổ chức cấp chứng chỉ) cấp. 8. Kinh nghiệm nghề nghiệp: - Thời gian đã tham gia hoạt động xây dựng : (số năm, từ ngày tháng năm đến ngày tháng năm) - Thời gian tham gia thiết kế (kiến trúc, quy hoạch, nội ngoại thất):………năm (Từ ngày… tháng… năm… đến ngày …tháng …năm…). + Thiết kế qui hoạch xây dựng :………. năm (Từ ngày… tháng… năm… đến ngày …tháng …năm…). + Thiết kế kiến trúc công trình :………. năm (Từ ngày… tháng… năm… đến ngày …tháng …năm…). + Thiết kế nội ngoại thất :………. năm (Từ ngày… tháng… năm… đến ngày …tháng …năm…). - Số lượng công trình đã thực hiện: + Thiết kế qui hoạch xây dựng :………………………… công trình. + Thiết kế kiến trúc công trình :………………………… công trình. + Thiết kế nội ngoại thất :………………………… công trình. + Đã làm chủ nhiệm, chủ trì :................... công trình. Đề nghị được cấp chứng chỉ hành nghề Kiến trúc sư hoạt động xây dựng với các nội dung như sau: - Loại công trình: - Lĩnh vực thiết kế: Tôi cam đoan không phải là công chức đang làm công việc quản lý hành chính Nhà nước; có đủ năng lực hành vi dân sự theo qui định của pháp luật; chưa có hành vi gây ra sự cố làm hư hỏng công trình, làm giảm chất lượng công trình trong hoạt động xây dựng. Tôi xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung đơn này và cam kết hành nghề trong hoạt động xây dựng theo đúng chứng chỉ hành nghề được cấp và tuân thủ các quy định pháp luật có liên quan./. Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ và tên) Phụ lục số 2b BẢN KHAI KINH NGHIỆM CÔNG TÁC CHUYÊN MÔN TRONG HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG 1. Họ và tên: 2. Quá trình hoạt động chuyên môn trong xây dựng: , Số TT Thời gian hoạt động chuyên môn về xây dựng Tên cơ quan, tổ chức Nội dung hoạt động xây dựng Chủ đầu tư và địa điểm xây dựng. 1 Từ ngày….. tháng… năm…. Đến ngày … tháng… năm … - Tên cơ quan: ….. - Địa chỉ: ….. - Thời gian tham gia cơ quan, tổ chức: Từ ngày….. tháng…năm…. Đến ngày ……tháng…năm (Nếu hoạt động độc lập thì ghi: Hoạt động độc lập theo Giấy đăng ký kinh doanh số ……. cấp ngày…. tháng …. năm …. của …..(ghi tên đơn vị cấp)) - Tên công trình: … - Loại công trình: (Dân dụng/ Công nghiệp/ Giao thông cầu /đường bộ/ đường sắt / Thủy lợi/ Thủy điện …..) - Thời gian thực hiện hợp đồng: từ ngày …tháng… năm…. đến ngày …… tháng…. năm…. đã nghiệm thu, bàn giao. - Công việc cá nhân được giao thực hiện: (Chủ trì / Tham gia Thiết kế quy hoạch xây dựng/ Thiết kế kiến trúc công trình/ Thiết kế nội ngoại thất) - Chủ đầu tư: …… - Địa điểm xây dựng công trình: …. - Quyết định phê duyệt quy hoạch (nếu có tham gia thiết kế quy hoạch xây dựng): + Số: ……… + Ngày ban hành: ….. + Tên cơ quan ban hành: ……….. 2 … Tôi xin cam đoan nội dung bản khai này là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm. Xác nhận của cơ quan, tổ chức quản lý trực tiếp Ng­êi lµm ®¬n (hoặc Hội nghề nghiệp- trường hợp hoạt động độc lập) (Ký và ghi rõ họ tên) Công ty: (tên công ty xác nhận) Địa chỉ: (nơi đặt trụ sở chính của công ty xác nhận) Xác nhận Ông (Bà)......................................................... đã trực tiếp tham gia thiết kế các công trình đã kê khai nêu trên. Trong quá trình hoạt động xây dựng ông/bà ……… không vi phạm các quy định pháp luật, không gây ra sự cố công trình. Kính đề nghị Sở Xây dựng TP.Hồ Chí Minh xét cấp chứng chỉ hành nghề kiến trúc sư hoạt động xây dựng cho ông/bà ……… Tôi xin chịu trách nhiệm về xác nhận trên./. Đại diện hợp pháp của đơn vị (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: - Những chữ in nghiên chỉ mang tính chất tham khảo, gợi ý. Khi kê khai đề nghị kê khai đúng công việc đã tham gia hoạt động xây dựng, lĩnh vực đề nghị cấp chứng chỉ .... - Phần ghi chú này, các chữ in nghiên và các nội dung không liên quan cần xóa bỏ sau khi kê khai. Phụ lục số 2c CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập –Tự do – Hạnh phúc ……………………..…, ngày………………. …tháng ………………… năm …………….… ĐƠN XIN CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KIẾN TRÚC SƯ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG (Trường hợp mất và rách) Kính gửi: Sở Xây dựng thành phố Hồ Chí Minh. 1. Họ và tên: 2. Ngày sinh: 3. Nơi sinh: 4. Quốc tịch: 5. Số chứng minh nhân dân:....... ngày cấp: ............ nơi cấp: ................... Hoặc số hộ chiếu (đ/v người nước ngoài): ..... ngày cấp: ......... nơi cấp: ........... 6. Địa chỉ thường trú: - Địa chỉ tạm trú (nếu có): 7. Trình độ chuyên môn: + Cao học, đại học: .......(ghi rõ tên văn bằng, chuyên ngành), số..... cấp ngày....., do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. + Cao đẳng, trung học: ......... (ghi rõ tên văn bằng, chuyên ngành), số..... cấp ngày....., do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. 8. Chứng chỉ hành nghề Kiến trúc sư hoạt động xây dựng đã được Sở Xây dựng thành phố Hồ Chí Minh cấp ngày: ………… .Mã số chứng chỉ: …………. Chứng chỉ hành nghề Kiến trúc sư hoạt động xây dựng của tôi bị mất/ rách nát (chọn 1 trong 2). Để đủ điều kiện tham gia hoạt động xây dựng theo quy định, đề nghị Sở Xây dựng thành phố Hồ Chí Minh cấp lại chứng chỉ hành nghề Kiến trúc sư hoạt động xây dựng với các nội dung sau: - Loại công trình: - Lĩnh vực thiết kế: Tôi cam đoan không phải là công chức đang làm công việc quản lý hành chính Nhà nước; có đủ năng lực hành vi dân sự theo qui định của pháp luật; chưa có hành vi gây ra sự cố làm hư hỏng công trình, làm giảm chất lượng công trình trong hoạt động xây dựng. Tôi xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung đơn này và cam kết hành nghề trong hoạt động xây dựng theo đúng chứng chỉ hành nghề được cấp và tuân thủ các quy định pháp luật có liên quan. Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ và tên) Phụ lục số 2d CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập –Tự do – Hạnh phúc ……………………..…, ngày………………. …tháng ………………… năm …………….… ĐƠN ĐĂNG KÝ BỔ SUNG NỘI DUNG CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KIẾN TRÚC SƯ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG Kính gửi: Sở Xây dựng thành phố Hồ Chí Minh. 1. Họ và tên: 2. Ngày sinh: 3. Nơi sinh: 4. Quốc tịch: 5. Số chứng minh nhân dân:....... ngày cấp: ............ nơi cấp: ................... Hoặc số hộ chiếu (đ/v người nước ngoài): ..... ngày cấp: ......... nơi cấp: ........... 6. Địa chỉ thường trú: - Địa chỉ tạm trú (nếu có): 7. Trình độ chuyên môn: - Văn bằng: + Cao học, đại học: .......... (ghi rõ tên văn bằng, chuyên ngành), số..... cấp ngày....., do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. + Cao đẳng, trung học: ......... (ghi rõ tên văn bằng, chuyên ngành), số..... cấp ngày....., do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. 8. Chứng chỉ hành nghề kiến trúc sư hoạt động xây dựng đã được Sở Xây dựng thành phố Hồ Chí Minh cấp số: ...... ngày ....... , với các nội dung sau: - Loại công trình: - Lĩnh vực thiết kế: 9. Kinh nghiệm nghề nghiệp về lĩnh vực đề nghị bổ sung: - Thời gian tham gia thiết kế (kiến trúc/ quy hoạch/ nội ngoại thất): ………. năm (Từ ngày… tháng… năm… đến ngày …tháng …năm…). - Công trình đã thiết kế (kiến trúc/ quy hoạch/ nội ngoại thất): + Số công trình:………………………… công trình. + Đã làm chủ nhiệm, chủ trì:................... công trình. Đề nghị được bổ sung nội dung chứng chỉ hành nghề Kiến trúc sư hoạt động xây dựng: - Loại công trình: - Lĩnh vực thiết kế: Tôi cam đoan không phải là công chức đang làm công việc quản lý hành chính Nhà nước; có đủ năng lực hành vi dân sự theo qui định của pháp luật; chưa có hành vi gây ra sự cố làm hư hỏng công trình, làm giảm chất lượng công trình trong hoạt động xây dựng. Tôi xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung đơn này và cam kết hành nghề trong hoạt động xây dựng theo đúng chứng chỉ hành nghề được cấp và tuân thủ các quy định pháp luật có liên quan./. Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ và tên) Phụ lục số 3a CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập –Tự do – Hạnh phúc …………..…, ngày……tháng ……… năm …….. ĐƠN ĐĂNG KÝ CẤP CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KỸ SƯ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG Kính gửi: Sở Xây dựng thành phố Hồ Chí Minh. 1. Họ và tên: 2. Ngày sinh: 3. Nơi sinh: 4. Quốc tịch: 5. Số chứng minh nhân dân:....... ngày cấp: ............ nơi cấp: ................... Hoặc số hộ chiếu (đ/v người nước ngoài): ..... ngày cấp: ......... nơi cấp: ........... 6. Địa chỉ thường trú: - Địa chỉ tạm trú (nếu có): 7. Trình độ chuyên môn: - Văn bằng: + Cao học, đại học: .......... (ghi rõ tên văn bằng, chuyên ngành), số..... cấp ngày....., do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. + Cao đẳng, trung học: ......... (ghi rõ tên văn bằng, chuyên ngành), số..... cấp ngày....., do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. + Chứng chỉ hành nghề hoạt động xây dựng đã được cấp (nếu có) số: ...... ngày ....... do ... (ghi tên tổ chức cấp chứng chỉ) cấp. 8. Kinh nghiệm nghề nghiệp: - Thời gian đã tham gia hoạt động xây dựng : ………năm (Từ ngày… tháng… năm… đến ngày …tháng …năm…). + Thiết kế:………. năm (Từ ngày… tháng… năm… đến ngày …tháng …năm…). + Khảo sát:………. năm (Từ ngày… tháng… năm… đến ngày …tháng …năm…). - Số lượng công trình đã tham gia: …. .. công trình. + Thiết kế: ……………… Loại công trình: …………………….. * Tham gia: ……………………………… công trình. * Chủ trì, chủ nhiệm: ……………………………… công trình. + Khảo sát: ……………… Loại công trình: …………………….. * Tham gia: ……………………………… công trình. * Chủ trì, chủ nhiệm: ……………………………… công trình. Đề nghị được cấp chứng chỉ hành nghề Kỹ sư hoạt động xây dựng với các nội dung sau: - Loại công trình: - Lĩnh vực thiết kế: Tôi cam đoan không phải là công chức đang làm công việc quản lý hành chính Nhà nước; có đủ năng lực hành vi dân sự theo qui định của pháp luật; chưa có hành vi gây ra sự cố làm hư hỏng công trình, làm giảm chất lượng công trình trong hoạt động xây dựng. Tôi xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung đơn này và cam kết hành nghề trong hoạt động xây dựng theo đúng chứng chỉ hành nghề được cấp và tuân thủ các quy định pháp luật có liên quan./. Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ và tên) Phụ lục số 3b BẢN KHAI KINH NGHIỆM CÔNG TÁC CHUYÊN MÔN TRONG HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG 1. Họ và tên: 2. Quá trình hoạt động chuyên môn trong xây dựng: Số TT Thời gian hoạt động chuyên môn về xây dựng Tên cơ quan, tổ chức Nội dung hoạt động xây dựng Chủ đầu tư và địa điểm xây dựng. 1 Từ ngày….. tháng… năm…. Đến ngày … tháng… năm … - Tên cơ quan: ….. - Địa chỉ: ….. - Thời gian tham gia cơ quan, tổ chức: Từ ngày….. tháng…năm…. Đến ngày ……tháng…năm (Nếu hoạt động độc lập thì ghi: Hoạt động độc lập theo Giấy đăng ký kinh doanh số ……. cấp ngày…. tháng …. năm …. của …..(ghi tên đơn vị cấp)) - Tên công trình: … - Loại công trình: (Dân dụng/ Công nghiệp/ Giao thông cầu /đường bộ/ đường sắt / Thủy lợi/ Thủy điện …..) - Thời gian thực hiện hợp đồng: từ ngày …tháng… năm…. đến ngày …… tháng…. năm…. đã nghiệm thu, bàn giao. - Công việc cá nhân được giao thực hiện: (Chủ trì / Tham gia Thiết kế kết cấu công trình/ Khảo sát địa chất thủy văn/ Thiết kế cấp – thoát nước/ Thiết kế phòng cháy – chữa cháy .....) - Chủ đầu tư: …… - Địa điểm xây dựng công trình: …. 2 … Tôi xin cam đoan nội dung bản khai này là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm. Xác nhận của cơ quan, tổ chức quản lý trực tiếp Ng­êi lµm ®¬n hoặc Hội nghề nghiệp (trường hợp hoạt động độc lập) (Ký và ghi rõ họ tên) Công ty: (tên công ty xác nhận) Địa chỉ: (nơi đặt trụ sở chính của công ty xác nhận) Xác nhận Ông (Bà)......................................................... đã trực tiếp tham gia thiết kế/ khảo sát các công trình đã kê khai nêu trên. Trong quá trình hoạt động xây dựng ông/bà ……… không vi phạm các quy định pháp luật, không gây ra sự cố công trình. Kính đề nghị Sở Xây dựng TP.Hồ Chí Minh xét cấp chứng chỉ hành nghề kỹ sư hoạt động xây dựng cho ông/bà ……… Tôi xin chịu trách nhiệm về xác nhận trên./. Đại diện hợp pháp của đơn vị (Ký tên, đóng dấu) Ghi chú: - Những chữ in nghiên chỉ mang tính chất tham khảo, gợi ý. Khi kê khai đề nghị kê khai đúng công việc đã tham gia hoạt động xây dựng, lĩnh vực đề nghị cấp chứng chỉ .... - Phần ghi chú này, các chữ in nghiên và các nội dung không liên quan cần xóa bỏ sau khi kê khai. Phụ lục số 3c CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập –Tự do – Hạnh phúc ………..…, ngày……tháng … năm …… ĐƠN ĐĂNG KÝ CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KỸ SƯ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG (Trường hợp mất và rách) Kính gửi: Sở Xây dựng thành phố Hồ Chí Minh. 1. Họ và tên: 2. Ngày sinh: 3. Nơi sinh: 4. Quốc tịch: 5. Số chứng minh nhân dân:....... ngày cấp: ............ nơi cấp: ................... Hoặc số hộ chiếu (đ/v người nước ngoài): ..... ngày cấp: ......... nơi cấp: ........... 6. Địa chỉ thường trú: - Địa chỉ tạm trú (nếu có): 7. Trình độ chuyên môn: - Văn bằng: + Cao học, đại học: .......(ghi rõ tên văn bằng, chuyên ngành), số..... cấp ngày....., do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. + Cao đẳng, trung học: ......... (ghi rõ tên văn bằng, chuyên ngành), số..... cấp ngày....., do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. 8. Chứng chỉ hành nghề Kỹ sư hoạt động xây dựng đã được Sở Xây dựng thành phố Hồ Chí Minh cấp ngày: ………… .Mã số chứng chỉ: …………. Chứng chỉ hành nghề Kỹ sư hoạt động xây dựng của tôi bị mất/ rách nát (chọn 1 trong 2). Để đủ điều kiện tham gia hoạt động xây dựng theo quy định, đề nghị Sở Xây dựng thành phố Hồ Chí Minh cấp lại chứng chỉ hành nghề Kỹ sư hoạt động xây dựng với các nội dung sau: - Loại công trình: - Lĩnh vực thiết kế: Tôi cam đoan không phải là công chức đang làm công việc quản lý hành chính Nhà nước; có đủ năng lực hành vi dân sự theo qui định của pháp luật; chưa có hành vi gây ra sự có làm hư hỏng công trình, làm giảm chất lượng công trình trong hoạt động xây dựng. Tôi xin chịu trách nhiệm về toàn bộ nội dung đơn này và cam kết hành nghề trong hoạt động xây dựng theo đúng chứng chỉ hành nghề được cấp và tuân thủ các quy định pháp luật có liên quan./. Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ và tên) Phụ lục số 3d CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập –Tự do – Hạnh phúc …………..…, ngày……tháng ……… năm …….. ĐƠN ĐĂNG KÝ BỔ SUNG NỘI DUNG CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ KỸ SƯ HOẠT ĐỘNG XÂY DỰNG Kính gửi: Sở Xây dựng thành phố Hồ Chí Minh. 1. Họ và tên: 2. Ngày sinh: 3. Nơi sinh: 4. Quốc tịch: 5. Số chứng minh nhân dân:....... ngày cấp: ............ nơi cấp: ................... Hoặc số hộ chiếu (đ/v người nước ngoài): ..... ngày cấp: ......... nơi cấp: ........... 6. Địa chỉ thường trú: - Địa chỉ tạm trú (nếu có): 7. Trình độ chuyên môn: - Văn bằng: + Cao học, đại học: .......... (ghi rõ tên văn bằng, chuyên ngành), số..... cấp ngày....., do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. + Cao đẳng, trung học: ......... (ghi rõ tên văn bằng, chuyên ngành), số..... cấp ngày....., do ......(ghi tên cơ sở đào tạo) cấp. 8. Chứng chỉ hành nghề kỹ sư hoạt động xây dựng đã được Sở Xây dựng thành phố Hồ Chí Minh cấp số: ...... ngày ....... , với