ĐƠN CAM KẾT (Về việc không có tranh chấp, khiếu nại về đất đai)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ................................, ngày ... tháng ... năm . ĐƠN CAM KẾT (Về việc không có tranh chấp, khiếu nại về đất đai) Kính gửi: - Ủy ban nhân dân ...................................................................................... Tên tôi là: .................................................................................................................... Chứng minh nhân dân/Căn cước công dân số: ........................................................... Do: ...................................................... Cấp ngày: ..................................................................................................................................... Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ................................................................................ Xin tường trình về nguồn gốc sử dụng nhà, đất tại địa chỉ: ... .................................................................................................................................... Đường: .......................................... Phường (xã, thị trấn): . .................................................................................................................................... Quận (Huyện): ............................................. Diện tích đất: .................................. m2 Thuộc lô số: ..........................................; Thửa đất số: . .................................................................................................................................... Thuộc tờ bản đồ số:..................................................................................................... ..................................................................................................................................... Thời điểm sử dụng: ..................................................................................................... Mục đích sử dụng:....................................................................................................... ..................................................................................................................................... Mảnh đất do tôi quản lý và sử dụng hiện không có tranh chấp hay khiếu nại liên quan đến ranh giới thửa đất Lý do xin cam kết: ...................................................................................................... Tôi xin cam kết những nội dung nêu trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu có xảy ra tranh chấp, khiếu nại tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật. Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và giải quyết nguyện vọng của tôi. Tôi xin chân thành cảm ơn! Xác nhận của Uỷ ban nhân dân .. Ngày . Tháng . Năm Người làm đơn (Ký và ghi rõ họ tên) TM. ỦY BAN NHÂN DÂN CHỦ TỊCH (ký tên, đóng dấu)