Đơn cam kết (thực hiện cách ly y tế tại nhà nơi lưu trú sau khi lấy mẫu xét nghiệm để phòng, chống dịch covid-19)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ------------- ......., ngày ... tháng ... năm 2020 ĐƠN CAM KẾT Thực hiện cách ly y tế tại nhà/nơi lưu trú sau khi lấy mẫu xét nghiệm để phòng, chống dịch COVID-19 Họ và tên: Họ và tên chủ hộ gia đình có người được cách ly: Địa chỉ: Điện thoại: Vào lúc ......giờ....., ngày .......tháng ......năm ........, tôi đã được lấy mẫu xét nghiệm vi rút SARS-CoV-2 tại ................................................................................... Hiện nay, kết quả xét nghiệm vi rút SARS-CoV-2 của tôi là ÂM TÍNH. Để tiếp tục thực hiện phòng, chống dịch COVID-19, tôi xin tự cách ly tại nhà 14 ngày kể từ ngày tiếp xúc với trường hợp nghi ngờ mắc bệnh hoặc kể từ ngày có triệu chứng nghi ngờ mắc bệnh (đến ngày ......./......./2020), cụ thể: 1. Thực hiện nghiêm các biện pháp phòng, chống dịch bệnh theo yêu cầu của Chính quyền địa phương và hướng dẫn của ngành y tế. 2. Chấp hành việc tự cách ly tại nhà đúng thời gian quy định. 3. Không ra khỏi nơi ở, nơi lưu trú trong suốt thời gian cách ly. 4. Không tổ chức liên hoan ăn uống, hoạt động đông người tại nơi ở, nơi lưu trú. 5. Chấp hành nghiêm việc tự theo dõi sức khỏe, không giấu bệnh và thông báo ngay cho nhân viên y tế cấp xã và tổ dân phố khi có một trong các triệu chứng nghi ngờ mắc bệnh: sốt (nhiệt độ trên 37,5° C); ho; khó thở; sổ mũi, đau rát họng .... 6. Cá nhân và các thành viên trong hộ gia đình hàng ngày thực hiện các biện pháp vệ sinh phòng bệnh: - Đeo khẩu trang; thường xuyên rửa tay bằng xà phòng. - Giữ nhà cửa thông thoáng, vệ sinh trong nhà: lau các đồ dùng vật dụng, bàn ghế, nền nhà, tay nắm cửa... bằng các chất khử trùng, chất tẩy rửa thông thường. 7. Các thành viên trong gia đình động viên, chia sẻ, giúp đỡ nhau, yên tâm thực hiện việc cách ly trong suốt thời gian theo dõi. Tôi và gia đình cam kết thực hiện đúng các nội dung trên, nếu vi phạm xin chịu mọi trách nhiệm trước pháp luật./. NGƯỜI CAM KẾT