Đơn cam kết tháo dỡ công trình

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ĐƠN CAM KẾT TỰ PHÁ DỠ CÔNG TRÌNH KHI NHÀ NƯỚC THỰC HIỆN QUY HOẠCH XÂY DỰNG           Kính gởi: Uỷ ban nhân dân phường (xã, thị trấn).......................................... Tôi tên:................................................................. CMND số............................. Do...................................................................... cấp ngày.....tháng .......năm.................. Địa chỉ thường trú:................................................................... đường................................. Phường (xã, thị trấn)........................................................ Thị xã (huyện).............................. Xin cam kết tự phá dỡ và chịu mọi chi phí cho việc phá dỡ khi Nhà nước thực hiện quy hoạch xây dựng. Lý do xin cam kết: Để xin phép xây dựng công trình tạm5:........................................ Tại địa chỉ 2:.................................................................... đường ............................. Phường (xã, thị trấn).................................................. Thị xã (huyện) .............................. Thuộc lô, thửa đất số3 ......................................................................................................... Tờ bản đồ số4:........................................................................................................... , ngày ....... tháng ...... năm .......... Người làm đơn (Ký tên) Xác nhận của UBND phường (xã, thị trấn)6 ............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................                                                                                         .., ngày ....... tháng ....... năm ............ TM UBND PHƯỜNG (XÃ, THỊ TRẤN) CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) 1- Mẫu này dùng cho trường hợp nhà đất không phù hợp quy hoạch xin xây dựng tạm quy định tại khoản 3 Điều 5 của Quy định này. 2, 3, 4: Ghi theo số liệu trong bản đồ địa chính có khu đất tọa lạc. 5- Loại công trình nhà ở riêng lẻ, nhà xưởng. 6- Xác nhận về nội dung cam kết có chữ ký của người làm đơn.