BIÊN BẢN THU HỒI, TẠM GIỮ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu số: C11-TS (Ban hành kèm theo QĐ số: 1111/QĐ-BHXH Ngày 25/10/2011 của BHXH Việt Nam) Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BIÊN BẢN THU HỒI, TẠM GIỮ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ Căn cứ Khoản 1, Khoản 2, Điều 20 Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 được Quốc hội khóa XII, kỳ họp thứ 4 thông qua ngày 14/11/2008; Hôm nay, ngày...... tháng ...... năm..........., tại (cơ quan BHXH hoặc Cơ sở KCB) ............................................................................................ ., sau khi kiểm tra, đối chiếu các thông tin ghi trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) với các hồ sơ liên quan, thực hiện (thu hồi hoặc tạm giữ) .........................................................................: - Thẻ BHYT của ông (bà)............................................................................................. - Mã thẻ: ....................................................................................................................... - Nơi đăng ký khám, chữa bênh ban đầu:..................................................................... - Thời hạn sử dụng: từ ngày ......./......./................ đến ngày...../...../............................. - Cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ:........................................................................ - Hành vi vi phạm:......................................................................................................... ....................................................................................................................................... Yêu cầu Ông (Bà) tới trụ sở cơ quan BHXH, địa chỉ.................................................... ..........................................................................................., xuất trình biên bản và làm thủ tục để nhận lại thẻ BHYT tạm giữ. Biên bản hoàn thành vào hồi....... giờ ........, cùng ngày; Biên bản được lập làm 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản./. NGƯỜI VI PHẠM (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI LÀM CHỨNG (Ký, ghi rõ họ tên) NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN (Ký, ghi rõ họ tên)