BỆNH ÁN ĐIỀU DƯỠNG HSCC

Khoa Y Bộ môn: ĐD – PHCN BỆNH ÁN ĐIỀU DƯỠNG HSCC PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ và tên bệnh nhân: HOÀNG VĂN HỒNG Tuổi:57. Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: thợ mộc Địa chỉ: An Ninh – Quảng Ninh – Quảng Bình Địa chỉ người cần báo tin: Con Hoàng Thị Thanh. SĐT: 01692495589 Ngày giờ vào viện: 19 giờ 40 phút ngày 2/12/2013. Ngày giờ vào khoa: 20 giờ 10 phút ngày 2/12/2013. Ngày giờ làm bệnh án: 20 giờ 00 phút ngày 7/12/2013 Chẩn đoán y khoa: Chấn thương sọ não. BỆNH SỬ: Lý do vào viện: Được bệnh viện Cuba chuyển vào với chẩn đoán CTSN. Qúa trình bệnh lý: Theo lời khai của người nhà khoảng 12h ngày 01/12/2013 bệnh nhân đang trên đường đi làm về thị bị xe cùng chiều tông, ngã đầu đập xuống đất, bất tỉnh được người dân xung quanh đưa đến bệnh viện Cuba – Đồng Hới. Tại đây bệnh nhân được ghi nhận : - Bệnh nhân mê, Glasgow 6đ - Rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở dài. - Máu chảy ra từ tai và mũi - Xây xát vùng mặt - Vết thương vùng gò má phải dài 3cm Qua thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng được chẩn đoán là chấn thương sọ não. Và được xử trí đặt nội khí quản, truyền Manitol 20% TM. Sau 1 ngày điều trị, chăm sóc tình trạng BN không có tiến triển gì nên được chuyển vào bệnh viện TW Huế lúc 19h 40 phút ngày 2/12/2013 tại khoa Cấp cứu đa khoa ghi nhận: - Bệnh nhân mê, G: 6đ, thở máy qua nội khí quản. - Mạch: 135l/phút, nhiệt độ: 38oC, HA: 120/80mmHg - Vết thương gò má phải đã khâu. BN được chẩn đoán là CTSN tiên lượng nặng sau đó được chuyển lên khoa HSCC vào lúc 20h10 phut ngày 2/12/2013. Sau 6 ngày được điều trị chăm sóc tại khoa, tình trạng của bệnh vẫn chưa có tiến triển gì. Tiền sử: Bản thân: Sống khỏe. Gia đình: Sống khỏe. Thăm khám hiện tại: Toàn thân: BN hôn mê, Glassgow 6đ ( E2VnkqM4) Mạch: 110 lần/ phút. Da, niêm mạc hồng. Nhiệt: 38o Xây xát vùng mặt đã khô, vết thương vùng gò má phải Huyết áp: 110/70mmHg đã được khâu dài khoảng 3cm, không sưng, Cân nặng: 50kg không nóng , không có dịch mủ. Chiều cao: 1m65 Lông, tóc, móng phát triển bình thường Hạch ngoại biên không sờ thấy. Các cơ quan: Thần kinh: + Bn hôn mê, G: 6đ( E2VnkqM4) +Đồng tử 2 mắt 1,2mm, đáp ứng ánh sáng + Tuần hoàn: + Nhịp tim đều rõ, nhịp tim trùng với mạch quay. + Không nghe tiếng tim bệnh lý. Hô hấp: + BN thở máy qua NKQ (5l/phút), thở liên tục. + Tăng tiết đờm dãi nhiều, màu vàng đục, đôi khi có lẫn máu. + Khí vào 2 phổi đều + Chưa phát hiện rale bệnh lý. Tiêu hóa: + Bn được nuôi dưỡng qua sonde, theo chế độ ăn của khoa dinh dưỡng( ngày bơm ăn 5 lần mỗi lần 300ml cháo dinh dưỡng) + Bụng mềm không chướng + Gan lách không sờ thầy. + Đại tiện không tự chủ, phân lỏng, vàng sẫm. Thận – tiết niệu – sinh dục: + Bn tiểu qua sonde. + Nước tiểu vàng trong, số lượng 1500ml/ 24h. Tai – mũi – họng: không còn xuất huyết. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý. Cận lâm sàng: CT Scan: (02/12/2013) + Đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy trán 2 bên + Xuất huyết dọc liềm đại não và lều tiểu não. + Não thất IV còn duy trì. + Phù não kín đáo trên và dưới lều. + Cấu trúc đường giữa ít di lệch. Công thức máu: (03/12/2013) + WBC: 13,93 ( 4 – 10) K/µl. + RBC: 3,49 ( 4 -5,8) M/ µl. + HGB: 11,1 (12 – 16,5) g/dL + HCT: 36,3 ( 34 – 51) % + PLT: 187 ( 150 – 450) K/µl. Điện giải đồ (05/12/2013) + Na+ : 93 (135 -145) mmol/L + K+ 3,6 ( 3,5 – 5) mmol/L + Chloride: 82 (97 – 111) mmol/L + Canxi toàn phần 2,17 (2 – 2,7) mmol/L Khí máu ĐM (03/12/2013) + pH: 7,436 + pCO2: 32,8 (35 – 45) mmHg + pO2 180 (70 – 100) mmHg + HCO3- 22,1 (22 – 30) mmol/L + SaO2 99,7 (75 – 99) % Thuốc điều trị: + Ampicillin sulbactam 1,5g 4 lọ Tiêm TM 10h, 22h + Vanco – Lyomark 2 lọ hòa 100ml Nacl 0,9% Truyền TM XXg/phut + Ranitidine 50mg 2 lọ Tiêm TM 10h, 20h + Manitol 20% x 500ml Truyền TM XX giọt/ phút 4chai/ngày + Kcl 10% x10ml/ống hòa với dd Nacl 0,9% x 500ml/chai với tỉ lệ 2 ống Kcl/ 1chai Nacl truyền TM ngày 2 lần 10h và 16h + Santazid pluss 2g 2 lọ Tiêm TM 10h, 22h + Gliphalin 1g 2 ống Tiêm TM 10h, 22h Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam 57 tuổi được chuyển viện từ bệnh viện Cuba vào lúc 19h40 phút ngày 02/12/2013 với chẩn đoán CTSN sau tại nạn giao thông. Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân được chẩn đoán CTSN tiên lượng nặng. Được chuyển HSCC lúc 20h10 ngày 2/12/2013. Sau 6 ngày tích cực điều trị và chăm sóc tại khoa bệnh nhân vẫn còn tồn tại một số vấn đề cần chăm sóc Bệnh nhân hôn mê,thở máy qua NKQ Tăng tiết đờm dãi nhiều BN hôn mê, nằm bất động Tăng thân nhiệt BN đuợc nuôi dưỡng qua sonde dạ dày. Cơ thể suy kiệt. Người nhà lo lắng, bất an. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch Thực hiện kế hoạch Kết quả mong đợi 1. BN hôn mê do CTSN 1.Theo dõi, đánh giá tình trạng hôn mê để có hướng sử trí kịp thời - Đánh giá tình trạng tri giác của BN qua thang điểm glassgow. -Theo dõi sát các DHST 1 giờ/ lần để phát hiện kịp thời những biến đổi bất thường - Thực hiện y lệnh Tình trạng hôn mê có cải thiện không? 2. Nguy cơ bội nhiễm phổi do BN tăng tiết đờm dãi,thở qua NKQ và nằm bất động lâu ngày 2.Hạn chế nguy cơ xảy ra -Vệ sinh, hút đờm dãi cho BN thường xuyên tránh tình trạng ứ động quá nhiều, và đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, chăm sóc NKQ - Thay đổi tư thế cho Bn tránh nằm quá lâu (2h/l) gây ứ đọng đờm dãi. - Có thể đặt BN theo tư thế dẫn lưu, vỗ rung nhưng phải lưu ý đến các ống dẫn trên người bệnh (NKQ) - Vệ sinh răng miệng cho BN hằng ngày. - Thực hiện y lệnh Nguy cơ có xảy ra hay không? 3. BN tăng thân nhiệt nghi do nhiễm trùng 3.Hạ thân nhiệt cho BN - Lau mát cho BN bằng khăn ấm đặt biệt là các vị trí nách, bẹn, cổ... - Thường xuyên theo dõi DHST (1l/1h) - Thực hiện y lệnh thuốc hạ sốt, và truyền dịch. - TD các kết quả xét nghiệm (CTM, ĐGĐ) BN có hạ sốt hay không? 4. Cơ thể suy kiệt do bệnh, và chế độ nuôi dưỡng qua sonde 4.Cải thiện tình trạng suy kiệt cho BN - Thực hiện chế độ ăn đúng giờ cho BN tránh tình trạng bỏ bữa. - Cho BN ăn theo chế độ ăn của khoa dinh dưỡng quy định: mỗi ngày ăn 5 bữa (6h,11h,15h,18h,22h), mỗi bữa ăn 300ml soup. - Lưu ý khi bơm ăn, phải thực hiện đúng quy trình cho ăn tránh xảy ra các tai biến. Tình trạng suy kiệt có cải thiện không? 5.Nguy cơ loét ép do BN năm bất động lâu ngày 5. Hạn chế nguy cơ xảy ra. - Thay đổi tư thế cho BN tránh nằm quá lâu ở một tư thế gây tì đè (2h/lần), lưu ý khi thay đổi tư thế phải chú ý đến ống NKQ, không được làm gập ống hoặc sút ống. - Cho BN nằm nệm nước hoặc nệm hơi, nếu nệm nước thì nhân viên y tế phối hợp với người nhà thường xuyên ấn nệm nước. - Vệ sinh da sạch sẽ, cẩn thận, tránh gây xây xát da nhất là các vùng bị tì đè. - Thay ra trải giường hằng ngày và ngay khi bẩn, đặt biệt là sau khi BN đi vệ sinh. - Theo dõi thường xuyên các vị trí tì đè để phát hiện sớm các dấu hiệu loét ép để sử trí kịp thời. Loét ép có xảy ra không? 6. Người nhà BN lo lắng,bất an về tình trạng BN - Báo tin, giải thích về tình trạng của BN cho người nhà được biết, và các nguy cơ xấu nhất có thể xảy ra để người nhà phối hợp tốt trong điều trị. - Động viên, trấn an người nhà. - Hướng dẫn về nội quy khoa phòng, giờ thăm nuôi để tránh ảnh hưởng đến việc điều trị, chăm sóc.