Báo cáo Địa điểm, trang thiết bị chuyên môn cơ sở kinh doanh thuốc

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập -Tự do - Hạnh phúc BÁO CÁO ĐỊA ĐIỂM, TRANG THIẾT BỊ CHUYÊN MÔN CƠ SỞ KINH DOANH THUỐC Tên cơ sở: .............................................................................................. Họ tên người phụ trách chuyên môn: .................................................... - Trình độ chuyên môn:............................................................................. Họ tên người giúp việc: .......................................................................... TĐCM: ................................................................................................. * Địa điểm cơ sở: - Số nhà : .............................................................................................. - Đường phố (hoặc thôn xóm): ............................................................. - Phường, Xã : ....................................................................................... - Huyện, Thành phố : ............................................................................ - Điện thoại liên hệ: .............................................................................. * Diện tích cơ sở: - Nơi bán lẻ: Diện tích : ...................................................................... + Dài:................ Rộng :...................................................................... - Diện tích kho thuốc (nếu có): .............................................................. * Trang thiết bị chuyên môn, thiết bị phòng cháy chữa cháy: Tủ:.......... cái, quầy: ............... cái. Thiết bị khác: ................................................................................................. ............................................................................................................................. Tài liệu về pháp luật, chuyên môn: .............................................................. . ............................................................................................................................ Thiết bị, dụng cụ phòng cháy, chữa cháy: ........................................................................................................................... . ............................................................................................................................. ............, ngày ..... tháng .... năm 200.... Chủ cơ sở