Bảng kê khai danh sách nhân sự và trang thiết bị chuyên môn, kỹ thuật của cơ sở kinh doanh TTBYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập -Tự do - Hạnh phúc Huế, ngày ........ tháng ........... năm 200 BẢNG KÊ KHAI DANH SÁCH NHÂN SỰ VÀ TRANG THIẾT BỊ CHUYÊN MÔN, KỸ THUẬT CỦA CƠ SỞ KINH DOANH TTBYT I. Danh sách nhân sự: Stt Họ và tên Ngày, tháng, năm sinh Nơi thường trú TĐCM Chức vụ, công việc được phân công Ghi chú 1 2 3 4 5 6 7 8 * Ghi chú: Ghi danh sách theo thứ tự: Giám đốc, người phụ trách chuyên môn, chủ tịch HĐQT, thủ kho, nhân viên giúp việc (bán lẻ hay bán buôn ghi rõ), kế toán, công nhân... II. Trang thiết bị chuyên môn: 1. Tủ : mấy cái..............kích thước:........................................ 2. Quầy : mấy cái........., kích thước:....................................... 3. Giá, kệ: mấy cái........., kích thước:...................................... 4. Quạt máy:.......................................... 5. Điều hoà nhiệt độ:............................. 6. Ẩm kế:............................................... 7. Tủ lạnh:............................................. 8. Thiết bị phòng chống, chữa cháy:................................................................................ ........................................................................................................................................ III. Tài liệu chuyên môn: Gồm có sách tra cứu về TTBYT, các quy chế dược, các văn bản quy định về hành nghề dược, các loại số sách, thẻ kho ghi chép, bảo quản, mua, bán TTBYT... (có loại gì ghi loại đó). .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... IV. Cơ sơ vật chất: * Văn phòng: - Địa điểm:..................................................................................................................... - Diện tích:.................. m2, Dài: ........... m, Rộng: ................ m. - Riêng biệt hay không riêng biệt:.................................................................................. ........................................................................................................................................ * Kho: - Địa điểm: số nhà:.............., đường phố:.........................................., riêng biệt, ổn định hay chung với hàng hoá khác:......................................................................................... - Kích thước; dài:........, rộng:............., cao:..................... - Diện tích:............... m2 - Tường: (xây hay gỗ, tôn....):......................., sơn hay quét vôi:...................................... - Có trần hay không có trần (ghi rõ bằng trần gì):............................................................ - Nền nhà: lát gạch men hay tráng xi măng, đất:.............................................................. (Nếu thuê phải có hợp đồng thuê nhà đã công chứng) Hồ sơ đính kèm: Chủ cơ sở 1. Hồ sơ của các nhân sự đính kèm: (Ký tên, đóng dấu) - Sơ yếu lý lịch - Bảng sao bằng chuyên môn - Giấy khám sức khoẻ - Hợp đồng lao động 2. Hợp đồng thuê nhà (nếu có)