Bản tường trình tai nạn lao động

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BẢN TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN LAO ĐỘNG Hôm nay, vào hồi.. ......giờ...... ngày.. ... tháng...... năm ...………... Tại :……………………………………………………………………………………… Chúng tôi gồm có: 1……………………………........... Chức vụ: ……………………………………………… 2…………………………………... Chức vụ:………………………………………………. 3…………………………………... Chức vụ:………………………………………………. Cùng lập biên bản về vụ tai nạn lao động: Của Ông/Bà : ……………………………………………………………………. Điạ chỉ thường trú : ……………………………………………………………………. Ngày xảy ra tai nạn : ……………………………………………………………………. Nơi xảy ra tai nạn : ……………………………………………………………………. Diễn biến vụ tai nạn (nêu sơ bộ): ………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Nguyên nhân vụ tai nạn lao động (nêu chi tiết): ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Hậu quả: ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… …...…………………………………………………………………………………………. Những người chứng kiến vụ tai nạn lao động (nếu có): 1. Người thứ 1 : ………………………………………………………………………. 2. Người thứ 2 : ………………………………………………………………………. Cam đoan: Tôi/chúng tôi cam đoan những kê khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin. Biên bản/Bản tường trình được lập xong vào hồi:.…giờ…, ngày…..tháng….năm….tại ……………………………………………………………………………………………… XÁC NHẬN (Chữ ký và dấu của đơn vị tham gia bảo hiểm/cơ quan chủ quản hoặc chính quyền, công an nơi xảy ra tai nạn/người làm chứng) NGƯỜI LẬP (Ký, ghi rõ họ, tên)