Bản tường trình tai nạn giao thông

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc BẢN TƯỜNG TRÌNH TAI NẠN GIAO THÔNG Hôm nay, vào hồi.. ......giờ...... ngày.. ... tháng...... năm ...………... Tại :……………………………………………………………………………………… Chúng tôi gồm có: 1……………………………........... Chức vụ: ……………………………………………… 2…………………………………... Chức vụ:………………………………………………. 3…………………………………... Chức vụ:………………………………………………. Cùng lập biên bản về vụ tai nạn: Của Ông/Bà : ……………………………………………………………………. Điạ chỉ thường trú : ……………………………………………………………………. Ngày xảy ra tai nạn : ……………………………………………………………………. Nơi xảy ra tai nạn : ……………………………………………………………………. Diễn biến vụ tai nạn (nêu sơ bộ): ………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Nguyên nhân vụ tai nạn (nêu chi tiết)……………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Hậu quả: ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… …...…………………………………………………………………………………………. Những người chứng kiến vụ tai nạn (nếu có): 1. Người thứ 1 : ………………………………………………………………………. 2. Người thứ 2 : ………………………………………………………………………. Cam đoan: Tôi/chúng tôi cam đoan những kê khai trên là đúng sự thực và hoàn toàn chịu trách nhiệm về tính chính xác của các thông tin. Bản tường trình được lập xong vào hồi:.…giờ…,ngày…..tháng….năm….tại…………… ……………………………………………………………………………………………… XÁC NHẬN (Chữ ký và dấu của đơn vị tham gia bảo hiểm/cơ quan chủ quản hoặc chính quyền, công an nơi xảy ra tai nạn/người làm chứng)  NGƯỜI LẬP (Ký, ghi rõ họ, tên)