Bản khai tóm tắt thành tích cá nhân (để xét tặng kỷ niệm chương "vì sức khỏe nhân dân" )

Mẫu số 11- Báo cáo thành tích cá nhân đề nghị Bộ trưởng Bộ Y tế xét tặng Kỷ niệm chương "Vì sức khỏe nhân dân" cho cá nhân. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc                                                   Tỉnh (thành phố), ngày …. tháng …. năm ….. BẢN KHAI TÓM TẮT THÀNH TÍCH CÁ NHÂN (Để xét tặng Kỷ niệm chương "Vì sức khỏe nhân dân" ) I. Sơ lược tiểu sử bản thân: -Họ và tên: Bí danh (nếu có): Nam, nữ: -Ngày, tháng, năm sinh: -Quê quán (1): -Nơi thường trú: -Đơn vị công tác: -Ngày vào ngành Y tế: -Ngày nghỉ hưu (đối với cán bộ đã nghỉ hưu) -Số năm công tác trong ngành Y tế: II. Tóm tắt thành tích cá nhân trong quá trình công tác: III. Các hình thức khen thưởng đã được ghi nhận (2): IV. Xác nhận thời gian được xét tặng trước thời hạn quy định 5 năm (nếu có): Tỉnh (thành phố) Ngàythángnăm Người khai ký tên Xác nhận của Thủ trưởng đơn vị (Ký tên, đóng dấu ) Ghi chú: - (1): Đơn vị hành chính: xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương).