Bản khai thân nhân

Mẫu 2B CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Ngày….. tháng….. năm 200….. BẢN KHAI THÂN NHÂN Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ (Đối tượng hưởng chế độ B, C, K) 1. Phần khai về thân nhân: Họ và tên:………………………………….………... Nam, nữ:……………….. Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………. Quê quán: ……………………………………………………………………….. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ……………………………………………….. Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay:……………………………………………… Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: ………………………………………. Những người cùng hàng thừa kế gồm: …………………………………………. ……………………………………………………………………….................. ……………………………………………………………………….................. (Kèm theo giấy ủy quyền của các thân nhân cùng hàng thừa kế) 2. Phần khai về đối tượng: Họ và tên:…………………………. Bí danh:…………………. Nam, nữ:……. Sinh năm……………….. Quê quán:…………………………………………… Hy sinh (hoặc từ trần) ngày, tháng, năm:………………………………………. Đơn vị (cơ quan) khi hy sinh (từ trần):…………………………………………. Ngày nhập ngũ (tuyển dụng vào CNVC hoặc thoát ly đối với cán bộ dân chính đảng):…………………., đơn vị (c, d, e, f):……………………………………. Tái ngũ (nếu có) ngày……. tháng…… năm:…………………………………... Đơn vị trước khi đi chiến trường B, C, K:……………………………………... Cấp bậc, chức vụ trước khi đi chiến trường B, C, K…………………………… Ngày, tháng, năm được đề bạt, bổ nhiệm cấp bậc, chức vụ hưởng lương:…….. Cấp bậc, chức vụ khi hưởng lương:……………………………………………. Trong thời gian ở chiến trường đã ra miền Bắc: Đi học, công tác (số lần, thời gian):………………. Mức lương (hoặc sinh hoạt phí) khi ở miền Bắc:………. Đơn vị công tác trước khi về gia đình: ………………………………………… Cấp bậc, chức vụ khi về gia đình:…………………………..…………………. Họ, tên bố:……………………… sinh:……………………. mất:……………. Họ, tên mẹ:……………………… sinh:……………………. mất:……………. Nghề nghiệp, nơi thường trú của bố, mẹ trước 30/4/1975:……………………. …………………………………………………………………………………… Họ, tên vợ (hoặc chồng):………………………………………………………… Vợ chồng kết hôn năm: ………………………………………………………….. Nghề nghiệp, nơi thường trú của vợ (chồng) trước 30/4/1975:…………………. …………………………………………………………………………………… Họ, tên các con: 1-…………………………………… sinh:……………………………………… 2-…………………………………… sinh:……………………………………… Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:……….. …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KỂ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG Từ tháng, năm Đến tháng, năm Cấp bậc, Chức vụ Đơn vị (c, d, e, f) Địa bàn hoạt động Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần: …. năm…. tháng Khai tại ………………………………………………………………………… Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. Xác nhậncủa Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký tên và đóng dấu) Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)