Bản kê khai về người phải trực tiếp nuôi dưỡng

Mẫu số: 21b /XN –TNCN (Ban hành kèm theo Thông tư số 62 /2009/TT-BTC ngày 27/3/2009 của Bộ Tài chính) CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc   BẢN KÊ KHAI VỀ NGƯỜI PHẢI TRỰC TIẾP NUÔI DƯỠNG Kính gửi: UBND xã (phường) …………………………………………………………………..   Họ và tên người nộp thuế: …….……………..………………………...……................................................................… Mã số thuế (nếu có):…….………...........................................................................................................................................… Số CMND/Hộ chiếu: …..…………………………...………….…  Ngày cấp: …...……………...…………………. Nơi cấp: ………………………………………...…………………………………………………………...….……………………….. Chỗ ở hiện nay: ……………………............................................................................................................................................… Căn cứ qui định tại điểm 3.1.7 (đ), khoản 3, Mục I, Phần B Thông tư số 84/2008/TT-BTC ngày 30/9/2008 của Bộ Tài chính hướng dẫn thi hành một số điều của Luật thuế TNCN và Nghị định số 100/2008/NĐ-CP ngày 8/9/2008 của Chính phủ qui định chi tiết một số điều của Luật thuế Thu nhập cá nhân về việc chính quyền xã phường xác nhận thực tế đang nuôi dưỡng người phụ thuộc là ông bà nội, ông bà ngoại, cô, dì, chú , bác, cậu ruột, anh chị em ruột, cháu ruột và các cá nhân khác để được tính giảm trừ cho người phụ thuộc. Tôi kê khai người sau đây đang sống cùng với tôi. Stt Họ và tên người phụ thuộc Ngày sinh Số CMND /Hộ chiếu Quan hệ với người khai Địa chỉ thường trú của người phụ thuộc 1           2           …           Tôi xin cam đoan kê khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm./.   …………….., ngày ………. tháng …….… năm  20…… NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký tên)     XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG (nơi người nộp thuế cư trú): UBND …………………………………………………………………………… xác nhận người được kê khai trong biểu (nêu trên) hiện đang sống cùng ông (bà) ………………………………….…………………… tại địa chỉ……………… ………………………… ./.   …………….., ngày ………. tháng …….… năm  20…… TM. UBND………………………….………. (ký tên, đóng dấu)